Webformular in Grafik einfügen

Hallo,
ich habe eine Grafik, in die ich gerne ein Formular einfügen möchte.
Jetzt frag ich mich wie ich das realisieren soll und komme irgendwie nicht weiter.
Bisher ist mir eigentlich nur der Gedanke gekommen das Bild zu zerschneiden und darin dann das Formular zu integrieren.

Hier ein Bild der Grafik



Gibt es noch andere Möglichkeiten außer das Bild zu zerschnibbeln?

PS: Das soll keine Schleichwerbung sein!!!

Sooo...
Die Formularfelder habe ich inzwischen in die Grafik eingebunden, was noch fehlt ist der Submit-Button, der ausgelöst werden soll wenn man auf "Einlösen" klickt.

Super!!! Habs hinbekommen.

Mit CSS wäre es sicher schneller, dynamischer und schöner gelöst. Aber wenn's funktioniert, dann funktioniert's.